NAIC

13%

PROCEDIMENTO PARA INTERNAÇÕES COMPULSÓRIAS

TERMO DE ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO

Nome do usuário

Data de nascimento

Sexo

Masculino Feminino

Endereço do (ou local onde se encontra o) usuário

Nome do familiar responsável:

Endereço do familiar responsável:

Telefone do familiar responsável:

Qual é o Centro de Atenção Psicossocial de referência

CAPS AD III IAPI

CAPS AD III Partenon Lomba do Pinheiro

CAPS AD II Vila Nova

CAPS AD III Passo a Passo (GHC)

CAPS AD II Glória Cruzeiro Cristal

Descrição resumida dos eventos que levaram o familiar a procurar a Internação Compulsória (descrever tipo(s) de droga utilizada, se há evento de agressão, B.O., processo judicial anterior):

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